Έρευνα του ΚΕΠΥ | Κέντρο Έρευνας και Εκπαίδευσης στη Δημόσια Υγεία, την Πολιτικής Υγείας και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Θεσσαλονίκη, 21 Ιουλίου 2021
Συγγραφείς:
Ηλίας Κονδύλης Αναπληρωτής Καθηγητής Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας – Πολιτικής Υγείας, Ιατρικό Τμήμα Α.Π.Θ.
Αλέξης Μπένος Καθηγητής Υγιεινής, Κοινωνικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Ιατρικό Τμήμα Α.Π.Θ
Η έννοια της υποχρεωτικότητας των εμβολιασμών
Η υποχρεωτικότητα των εμβολιασμών ή αλλιώς εμβολιαστικός καταναγκασμός, νοείται η επιβολή των εμβολιασμών με τη χρήση άμεσων ή έμμεσων απειλών ή αποκλεισμών,1 οι οποίες συνήθως παίρνουν το χαρακτήρα προστίμων, ή αποκλεισμού από την εργασία (πχ. απολύσεις ή μη-πρόσληψη ανεμβολίαστων) ή αποκλεισμού από υποχρεωτικές εκ του νόμου δραστηριότητες (πχ. αποκλεισμός από τη βασική ή ανώτατη εκπαίδευση).2 Στις περισσότερες των περιπτώσεων η επιβολή υποχρεωτικών εμβολιασμών προβλέπει στοιχειώδεις εξαιρέσεις όπως για ιατρικούς, θρησκευτικούς ή συνειδησιακούς λόγους (ο επιστημονικός σκεπτικισμός δεν συμπεριλαμβάνεται στους τελευταίους).3
Ένας περιορισμένος προς ώρας αριθμός χωρών κατά τη διάρκεια του τρίτου πανδημικού κύματος, εξετάζει την επιβολή της υποχρεωτικότητας αρχής γενομένης σε πληθυσμιακές ομάδες υψηλού κινδύνου ή σε χώρους υψηλής ευαλωτότητας όπως για παράδειγμα στους υγειονομικούς, τους εργαζόμενους στους οίκους ευγηρίας ή τους εκπαιδευτικούς στη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια εκπαίδευση.4,5 Η Ιταλία ήταν η πρώτη Ευρωπαϊκή χώρα η οποία εισήγαγε την υποχρεωτικότητα των εμβολιασμών εναντίον της COVID-19 στους υγειονομικούς, με μετακίνηση των ανεμβολίαστων εργαζομένων σε θέσεις χαμηλού κινδύνου μετάδοσης ή την αναγκαστική τους άδεια άνευ αποδοχών έως το τέλος του έτους.6 Σειρά δε πολυεθνικών επιχειρήσεων ιδιαίτερα σε κλάδους υψηλού κινδύνου μετάδοσης (πχ. μεταφορές), αλλά όχι μόνο, προβλέπεται να ή ήδη επιβάλουν ατύπως τον υποχρεωτικό εμβολιασμό ως κριτήριο πρόσληψης ή ακόμη και παραμονής στην εργασία.7
Βασικό επιχείρημα των υποστηρικτών της υποχρεωτικότητας των εμβολιασμών είναι ότι η νομική επιβολή τους υποδηλώνει αποφασιστικότητα εκ μέρους των κυβερνήσεων, γεγονός το οποίο θα ενθαρρύνει και θα πολλαπλασιάσει την εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού.8 Για τους δε υγειονομικούς η υποχρεωτικότητα υποστηρίζεται ότι αυξάνει τα ποσοστά εμβολιαστικής κάλυψης στο σύστημα υγείας προστατεύοντας το από ενδονοσοκομειακές εξάρσεις καθώς και από την απώλεια αναγκαίου ανθρώπινου δυναμικού λόγω νόσησης από την COVID-19.8 Βέβαια ακόμη και οι υποστηρικτές της υποχρεωτικότητας έχουν επίγνωση τόσο του περιορισμένου χαρακτήρα στην εφαρμογή του μέτρου, όσο και των σοβαρότατων αρνητικών επιπτώσεων που αυτό μπορεί να έχει στην εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού, ακυρώνοντας τα όποια προσδοκόμενα οφέλη.7
Ο εμβολιασμός ως βασικό εργαλείο για τον έλεγχο της πανδημίας COVID-19
Εφτά μήνες μετά την έναρξη των εμβολιασμών εναντίον της COVID-19 τα στοιχεία σχετικά με την σημασία των εμβολίων στον έλεγχο της επιδημίας είναι συντριπτικά.
Πλέον πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 30 μελετών από 8 διαφορετικές χώρες δείχνει ότι η μέση αποτελεσματικότητα έναντι της συμπτωματικής και ασυμπτωματικής νόσησης από COVID-19, των εγκεκριμένων από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) εμβολίων, είναι της τάξεως του 80-90%,9 εύρημα το οποίο υποδεικνύει ότι τα εμβόλια εναντίον της COVID-19 μπορούν με αποτελεσματικό τρόπο να μειώσουν αποφασιστικά την μετάδοση του SARS-CoV-2 στην κοινότητα.9 Σύμφωνα δε με άλλη συστηματική ανασκόπηση 25 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (RCTs) τα εμβόλια έναντιον της COVID-19 έχουν ήπιες άμεσες ανεπιθύμητες ενέργειες, εξαιρετικά σπάνιες οξείες αντιδράσεις (αναφυλακτικά σοκ) και ακόμη πιο εξαιρετικά σπάνιες απειλητικές για τη ζωή ανεπιθύμητες ενέργειες (θρομβοεμβολικά επεισόδια).10
Η ταχεία εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού σε εθνικό και παγκόσμιο επίπεδο, σε συνδυασμό με τα αναγκαία μέτρα ατομικής προστασίας και τη συνεχή επιδημιολογική επιτήρηση μπορούν να εγγυηθούν το σταδιακό, αλλά σίγουρα αποτελεσματικό, έλεγχο της πανδημίας.
Υποχρεωτικότητα εμβολιασμών και η αρχή της αναλογικότητας
Παρά την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια των εμβολίων εναντίον της COVID-19 o Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), ακολουθώντας άλλωστε την πάγια θέση του υπέρ των πολιτικών ενίσχυσης της ζήτησης των εμβολίων έναντι των πολιτικών υποχρεωτικής επιβολής τους,11 δεν συστήνει για τη νόσο COVID-19 τον υποχρεωτικό/καταναγκαστικό εμβολιασμό,1 προκρίνοντας λύσεις ενθάρρυνσης του εμβολιασμού μέσω καλύτερης ενημέρωσης και διευκόλυνσης του εμβολιασμού μέσω καλύτερης διαθεσιμότητας και προσβασιμότητας στα σχετικά εμβόλια.1
Στις δε συστάσεις του προς τα κράτη μέλη καλεί τις κυβερνήσεις που εξετάζουν αυτό το ενδεχόμενο να αναλογιστούν αν το σχετικό μέτρο είναι αναλογικό (proportional), αν δηλαδή έχουν εξαντλήσει όλα τα αναγκαία περιθώρια για λιγότερο παρεμβατικές λύσεις στην κατεύθυνση ενίσχυσης της εμβολιαστικής κάλυψης.1 Η αρχή της αναλογικότητας (proportionality) που επικαλείται ο ΠΟΥ προβλέπει ότι στη δημόσια υγεία τα μέτρα ελέγχου της πανδημίας υλοποιούνται δια της πειθούς, αποφεύγοντας δηλαδή καταναγκαστικές παρεμβάσεις που μπορεί να κλονίσουν την εμπιστοσύνη του πληθυσμού στην πολιτεία και να υπονομεύσουν τελικά ακόμη και την εμπιστοσύνη στο ίδιο το εμβολιαστικό πρόγραμμα.12,13 Σημειώνει ο ΠΟΥ δε χαρακτηριστικά ότι αν «ένας στόχος δημόσιας υγείας μπορεί να επιτευχθεί με λιγότερο παρεμβατικά μέσα, η υποχρεωτικότητα δεν είναι ηθικά και επιχειρησιακά δικαιολογημένη».1
Στην περίπτωση της Ελλάδας η επικείμενη νομοθετική ρύθμιση της κυβέρνησης για εμβολιαστική υποχρεωτικότητα σε μία σειρά από επαγγελματικές κατηγορίες είναι μέτρο δυσανάλογο (non-proportional) δεδομένου ότι υπάρχουν ακόμη πολλά περιθώρια για βελτίωση της εμβολιαστικής κάλυψης κύρια μέσω πολιτικών ενίσχυσης της ζήτησης των εμβολίων.
Αξίζει να σημειωθεί ότι το πρώτο τρίμηνο του 2021 η διαθεσιμότητα των εμβολίων στην Ελλάδα ήταν ιδιαίτερα χαμηλή. Από τα 6.5 εκατομμύρια εμβολιασμών που είχαν εξαγγελθεί για το πρώτο τρίμηνο του 2021, πραγματοποιήθηκαν τελικά μόλις 1.7 εκατομμύρια εμβολιασμοί (26% του αρχικού στόχου), κύρια λόγω έλλειψης εμβολίων και εμβολιαστικών κέντρων.14 Στο δεύτερο τρίμηνο του 2021, οπότε και η διαθεσιμότητα των εμβολίων και των εμβολιαστικών κέντρων αυξήθηκε σημαντικά, το εμβολιαστικό πρόγραμμα εξακουλυθεί να έχει σημαντικές καθυστερήσεις στη λήψη εξειδικευμένων μέτρων τα οποία θα διευκόλυναν την πρόσβαση τόσο του γενικού πληθυσμού όσο και εξειδικευμένων (κυρίως ευάλωτων) πληθυσμιακών ομάδων στα αναγκαία εμβόλια (βλ. διάγραμμα 1). Είναι ενδεικτικό ότι το εμβολιαστικό πρόγραμμα για τους 36,000 πρόσφυγες και αιτούντες άσυλο που διαβιούν στα 6 Κέντρα Υποδοχής και Ταυτοποίησης και τα 34 Κέντρα Φιλοξενίας ξεκίνησε μόλις στις αρχές Ιουνίου του 2021 και σε τρεις μόνο δομές,15 με το ρυθμό υλοποίησής του να παραμένει εξαιρετικά χαμηλός και αβέβαιος. Ομοίως η εξαγγελία για το κρίσιμο πρόγραμμα του εμβολιασμού ευπαθών ομάδων κατ’ οίκον έγινε στα τέλη Ιουνίου του 2021,16 με άγνωστη ακόμη την πραγματική ημερομηνία έναρξής του και το ακριβές χρονοδιάγραμμα υλοποίησής του. Άγνωστο επίσης παραμένει αν έχουν ολοκληρωθεί τα προγράμματα εμβολιασμών των φιλοξενούμενων στους οίκους ευγηρίας και των κρατουμένων στις φυλακές της χώρας. Καμία τέλος πρωτοβουλία δεν έχει ληφθεί για την αύξηση των εμβολιασμών στην ηλικιακή ομάδα άνω των 60 ετών (πχ. μέσω της σχεδιασμένης εμπλοκής της ΠΦΥ), για τον εμβολιασμό προσφύγων και μεταναστών που δεν διαθέτουν ΑΜΚΑ και διαβιούν στην κοινότητα, εξειδικευμένων μέτρων για τον εμβολιασμό των φοιτητών εντός των πανεπιστημιακών camps, ή διευκολύνσεις για τον εμβολιασμό του γενικού πληθυσμού (πχ. walk-in εμβολιαστικά κέντρα στις γειτονιές ή σε χώρους εργασίας για εμβολιασμό χωρίς ραντεβού και χωρίς λίστα αναμονής).
Διάγραμμα 1: Εξέλιξη εμβολιαστικού προγράμματος εναντίον της COVID-19 (Ελλάδα, Δεκ 2020 – Ιουλ 2021)|
Πηγή: Στατιστικά εμβολιασμού για την COVID-19 – data.gov.gr, ανάλυση και επεξεργασία των δεδομένων ΚΕΠΥ
Υποχρεωτικότητα εμβολιασμών και η αποτελεσματικότητά της
Πέραν του δυσανάλογου χαρακτήρα του, το μέτρο της εμβολιαστικής υποχρεωτικότητας κρίνεται και ως προς την αποτελεσματικότητά του τόσο σχετικά με την επιτάχυνση του εμβολιαστικού ρυθμού όσο και σχετικά με το εύρος της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού.
Πρόσφατη μελέτη με δείγμα 2,000 υγειονομικούς στην Αγγλία έδειξε ότι για κάθε αύξηση κατά μία μονάδα (σε μία 4βαθμη κλίμακα) της πίεσης που δέχονται οι εργαζόμενοι στο σύστημα υγείας από τους εργοδότες τους, αυξάνει κατά 75% η διστακτικότητά τους να εμβολιαστούν κατά της COVID-19.17 Εξίσου πρόσφατη μελέτη με δείγμα 11,000 υγειονομικούς στην Μ. Βρετανία έδειξε ότι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την εμβολιαστική διστακτικότητα πέραν των θεωριών συνωμοσίας για τη τρέχουσα πανδημία, είναι η έλλειψη εμπιστοσύνης στη κυβέρνηση και τους εργοδότες.18 Οι ερευνητές της συγκεκριμένης μελέτης αλλά και σωματεία υγειονομικών στην Αγγλία υποστηρίζουν ότι τα ευρήματα αυτών των μελετών υποδεικνύουν ότι πιθανή εφαρμογή της υποχρεωτικότητας στους υγειονομικούς θα διευρύνει ακόμη περισσότερο το χάσμα εμπιστοσύνης ανάμεσα στους εργαζόμενους και το σύστημα υγείας, γεγονός που με τη σειρά του θα οδηγήσει σε ακόμη υψηλότερα ποσοστά εμβολιαστικής διστακτικότητας ή/και άρνησης.18,19
Συμπεράσματα – συστάσεις πολιτικής
Η συζήτηση περί υποχρεωτικότητας των εμβολιασμών ξεκίνησε και εκτυλίσσεται στο έδαφος της αδυναμίας συγκράτησης της πανδημίας σε παγκόσμιο επίπεδο. Η άρνηση των κυβερνήσεων και των διεθνών οργανισμών να καταργήσουν τα Ιδιοκτησιακά Πνευματικά Δικαιώματα (IPRs – πατέντες) των εμβολίων, ακόμη και την ύστατη στιγμή της ανάγκης προστασίας της δημόσιας υγείας,20 συνέβαλε καθοριστικά στον πολλαπλασιασμό των μεταλλάξεων του ιού και την ενδυνάμωση της διασποράς του παγκοσμίως.
Η αρχική άρνηση ισχυρών κυβερνήσεων (πχ σε ΗΠΑ, Αγγλία) να αναγνωρίσουν την ύπαρξη της τρέχουσας πανδημικής απειλής,21,22 η ολιγωρία και η υποτίμηση της δυναμικής της διασποράς της επιδημίας από το σύστημα διεθνούς διακυβέρνησης της υγείας,23,24 η παταγώδης αποτυχία των αποδιαρθρωμένων και ιδιωτικοποιημένων συστημάτων υγείας να προστατεύσουν αποτελεσματικά την υγεία των πολιτών και τα αντιφατικά πρωτόκολλα διαχείρισης της επιδημίας,14 έχουν ήδη κλονίσει την εμπιστοσύνη των πολιτών στις κυβερνήσεις και τα μέτρα δημόσιας υγείας που αυτές λαμβάνουν.
Η επιβολή της υποχρεωτικότητας και του εμβολιαστικού καταναγκασμού σε αυτό το πλαίσιο, κινδυνεύει να βαθύνει ακόμη περισσότερο το ρήγμα εμπιστοσύνης ανάμεσα στην πολιτεία και τους πολίτες, αυξάνοντας τον ανορθολογισμό και τελικά τα ποσοστά εμβολιαστικής άρνησης.
Ο στόχος της καθολικής εμβολιαστικής κάλυψης μπορεί να επιτευχθεί μόνο δια της πειθούς και της διατήρησης του εθελοντικού χαρακτήρα του εμβολιασμού. Η εμβολιαστική διστακτικότητα μπορεί να αντιμετωπισθεί δια της εμπέδωσης κλίματος εμπιστοσύνης (εικόνα 1), την επένδυση στην ενημέρωση και τη διευκόλυνση της πρόσβασης των πολιτών στα εμβόλια.
Εικόνα 1: New Jersey, USA, 1955. Πολίτες εκφράζουν τις ευχαριστίες τους στον Dr. Jonas Salk εφευρέτη του εμβολίου της πολιομυελίτιδας, ο οποίος αρνήθηκε να κατοχυρώσει με πατέντα την ανακάλυψή του, η οποία και έσωσε εκατομμύρια ζωές
Βιβλιογραφικές αναφορές:
1. World Health Organization. COVID-19 and mandatory vaccination: ethical considerations and caveats. Geneva: World Health Organisation, 2021.
2. Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής και Τεχνοηθικής. Σύσταση για την υποχρεωτικότητα του εμβολιασμού σε ορισμένες επαγγελματικές ομάδες στο χώρο της υγείας. Αθήνα: Ελληνική Δημοκρατία, Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής και Τεχνοηθικής, 2021.
3. Flood CM, Thomas B, Wilson K. Mandatory vaccination for health care workers: an analysis of law and policy. Can Med Assoc J 2021; 193: E217–E220.
4. Stokel-Walker C. Covid-19: The countries that have mandatory vaccination for health workers. BMJ 2021; n1645.
5. Wise J. Covid-19: Is the UK heading towards mandatory vaccination of healthcare workers? BMJ 2021; n1056.
6. Paterlini M. Covid-19: Italy makes vaccination mandatory for healthcare workers. BMJ 2021; n905.
7. Gostin LO, Salmon DA, Larson HJ. Mandating COVID-19 Vaccines. JAMA 2021; 325: 532.
8. Klompas M, Pearson M, Morris C. The Case for Mandating COVID-19 Vaccines for Health Care Workers. Ann Intern Med. Epub ahead of print 13 July 2021. DOI: 10.7326/M21-2366.
9. Harder T, Koch J, Vygen-Bonnet S, et al. Efficacy and effectiveness of COVID-19 vaccines against SARS-CoV-2 infection: interim results of a living systematic review, 1 January to 14 May 2021. Eurosurveillance; 26. Epub ahead of print 15 July 2021. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2021.26.28.2100563.
10. Pormohammad A, Zarei M, Ghorbani S, et al. Efficacy and Safety of COVID-19 Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Vaccines 2021; 9: 467.
11.Walkinshaw E. Mandatory vaccinations: The international landscape. Can Med Assoc J 2011; 183: E1167–E1168.
12. Khunti K, Kamal A, Pareek M, et al. Should vaccination for healthcare workers be mandatory? J R Soc Med 2021; 114: 235–236.
13. Hayes L, Pollock AM. Mandatory covid-19 vaccination for care home workers. BMJ 2021; n1684.
14. Κονδύλης Η, Ταραντίλης Φ, Σερέτης Σ, και συν. Η επιδημία COVID-19 στην Ελλάδα: μία κριτική αποτίμηση των πολιτικών αντιμετώπισής της. In: Κονδύλης Η, Μπένος Α (επιμ) Πανδημία COVID-19 και οι σύγχρονες απειλές στη δημόσια υγεία. Αθήνα: Εκδόσεις ΤΟΠΟΣ, 2021, σ. 55–84.
15. Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας. Έναρξη εμβολιασμών μεταναστών στα ΚΥΤ Χίου, Λέσβου και Σάμου – Δελτίο τύπου 03.06.21. Αθήνα: Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας, 2021.
16. Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας. Ενημέρωση διαπιστευμένων συντακτών για το Εθνικό Σχέδιο Εμβολιαστικής Κάλυψης κατά της COVID-19 – Δελτίο τύπου 28.06.2021. Αθήνα: Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας, 2021.
17. Bell S, Clarke R, Ismail S, et al. COVID-19 vaccination beliefs, attitudes, and bahaviours among health and social care workers in the UK: a mixed method study. medRxiv. Epub ahead of print 2021. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.04.23.21255971.
18. Woolf K, McManus C, Martin C, et al. Ethnic differences in SARS-CoV-2 vaccine hesitancy in United Kingdom healthcare workers: results for the UK-REACH prospective nationwide cohort study. medRxiv. Epub ahead of print 2021. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.04.26.21255788.
19. UNISON. Compulsory vaccinations for care staff are wrong approach. Study shows compulsory jabs could hinder take-up. UK: UNISON the public services union, 2021.
20. Σερέτης Σ, Κονδύλης Η, Κιβωτίδης Δ, και συν. Πανδημία COVID-19 και Ιδιοκτησιακά Πνευματικά Δικαιώματα (πατέντες) φαρμάκων, εμβολίων και διαγνωστικών τέστ για την αντιμετώπισή της. Θεσσαλονίκη: Κέντρο Έρευνας και Εκπαίδευσης στη Δημόσια Υγεία, την Πολιτική Υγείας και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 2021.
21. Altman D. Understanding the US failure on coronavirus—an essay by Drew Altman. BMJ 2020; m3417.
22. Alwan NA, Bhopal R, Burgess RA, et al. Evidence informing the UK’s COVID-19 public health response must be transparent. Lancet 2020; 395: 1036–1037.
23. The Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response. COVID-19: make it the last pandemic. Geneva: The Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response, 2021.
24. Κονδύλης Η, Μπένος Α. Σύγχρονες απειλές δημόσιας υγείας, η διεθνής διακυβέρνησή τους και οι εθνικές πολιτικές αντιμετώπισής τους: η περίπτωση της πανδημίας του Κορωναϊού (Covid-19). ΚΕΠΥ Policy brief 2020.1. Θεσσαλονίκη: ΚΕΠΥ – Κέντρο Έρευνας και Εκπαίδευσης στη Δημόσια Υγεία, την Πολιτική Υγεία και την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, 2020.
